申請書ダウンロード

※提出された添付書類は、返却およびコピーを送付することはできませんので、各自コピーをとり保管ください。

シャープ健康保険組合
〒581-8585　大阪府八尾市北亀井町3丁目1番72号
各申請書の手続きに関する電話番号は「お問い合わせ」をご覧ください。

1.健康保険の資格・適用に関する書式

こんなとき	申請書	記入例	No	名　称	コンビニ プリント
新生児を被扶養者にするとき			70-A,76,80	健康保険被扶養者(認定)異動届（新生児）	可
新生児以外を被扶養者にするとき ＊（様式72）扶養申請書類チェックシートをご確認ください			111,70,72,73,74, 75,77,79,80	健康保険被扶養者(認定)異動届等（新生児以外）	可
被扶養者から外すとき			71	健康保険被扶養者(削除)異動届	可
同居の被扶養者が別居するとき		─	6	被扶養者の別居に伴う再審査申請書	可
氏名・住所・マイナンバーに変更があったとき ＊任継・特退被保険者は（様式78）で届出ください			5	健康保険氏名・住所変更及び記載事項訂正届	可
健康保険証・資格確認書を紛失して返却できないとき			8	被保険者証・資格確認書滅失届	可
退職時に健康保険証を返却するとき		─	88	健康保険の誓約書（退職者）	可
資格確認書等の交付・再交付を申請するとき		─	111-1、113	資格確認書（再）交付申請書	可
限度額適用認定証が必要なとき 【70歳未満】 ＊被保険者が非課税者の場合は（様式51-A）をご覧ください			51	健康保険　限度額適用認定申請書 （70歳未満）	可
限度額適用認定証が必要なとき【70歳以上】			52	健康保険　限度額適用認定申請書 （70歳以上）	可
限度額適用・標準負担額減額認定証が必要なとき ＊被保険者が住民税非課税の場合（マイナンバーカードを利用する場合も申請のみ必要です）			51-A	健康保険限度額適用　標準負担額減額認定申請書	可
血友病・慢性腎不全で治療を受けることとなったとき			16	健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	可
市区町村の医療費助成内容に変更があったとき			83	医療費助成該当届	可
介護保険の適用除外が開始するとき、または終了するとき			17	介護保険の適用除外（開始・終了）届	─

2.給付・請求に関する書式

こんなとき	申請書	記入例	No	名　称	コンビニ プリント
医療費（装具代）を立て替えたとき			38	療養費支給申請書	可
海外で受診したとき ※全シートを印刷してください。 ※領収証（原紙）の提出もあわせて必要です。			40,41	療養費支給申請書（海外用）、 診療内容明細書・領収明細書	─
海外で歯科を受診したときのみ ※「海外で受診したとき」の書類も必要です。		─	42	歯科診療記録票	─
病気やけがで仕事を休んだとき（ご案内）		─	─	傷病手当金を請求される方へ	可
病気やけがで仕事を休んだとき			36	傷病手当金請求書	可
病気やけがで仕事を休んだとき （病欠（無休）95日以上の申請をするとき）		─	─	病欠（無休）95日以上の申請をするとき）	─
出産のため仕事を休んだとき（女子従業員のみ）			32	出産手当金請求書	可
出産したとき（50万円との差額がある場合）			30-1	出産一時金等内払金支払依頼書	可
出産したとき（医療機関から提出を求められた場合）			50	出産育児一時金等請求書（受取代理用）	可
死亡したとき			34	埋葬料請求書	可
自動車事故にあったとき（相手がいる事故）			43,44, 45,46	第三者の行為による傷病届	─
自動車事故にあったとき（自損事故）			47	第三者の行為による傷病届（単独事故）	─
自動車事故以外の事故（けんか・食中毒など）			45,46,48	第三者の行為による傷病届（交通事故以外）	─
健康診査及び人間ドック等健診費用の申請をしたいとき 【40歳以上用】 ※従業員は会社制度をご利用ください			101-A	健康診査及び人間ドック等健診費用補助金申請書【40歳以上用】 ※従業員は会社制度をご利用ください	可
健康診査及び人間ドック等健診費用の申請をしたいとき 【39歳以下被扶養配偶者と任継被保険者用】			100	健康診査及び人間ドック等健診費用補助金申請書【39歳以下被扶養配偶者と任継被保険者用】	可
特定健診結果報告書		─	101-C	特定健診結果報告書	可
特定健診質問票		─	101-B	特定健診質問票（改訂版）	可
パート先・通院先での健診結果を提出してクオカードを申し込むとき【40歳以上用】 ※申込条件あり			─	【40歳以上用】 パート先・通院先健診結果提出同意書　兼　クオカード申請書	─

3.任意継続被保険者・特例退職被保険者の保険証・適用に関する書式

こんなとき	申請書	記入例	No	名　称	コンビニ プリント
退職後の健康保険について知りたいとき（パンフレット） ※2024年度保険料一覧も掲載しています		─	─	退職後の健康保険について	─
退職後も引き続き加入したいとき			13,14,15	任意継続被保険者資格取得申請書等	可
退職後も引き続き加入したいとき(60歳以上で年金受給者)			10,12,14	特例退職被保険者資格取得申請書等	可
任意継続）届出事項を変更するとき（氏名・住所・口座）			78-A,14	[任意継続]届出事項変更届	可
任意継続被保険者の資格を喪失するとき			82	[任意継続]資格喪失届	可
特例退職）届出事項を変更するとき（氏名・住所・口座）			78-B,11,14	[特例退職]届出事項変更届	可
特例退職被保険者の資格を喪失するとき			81	[特例退職]資格喪失届	可
被扶養者からはずすとき（任意継続・特例退職）			71-A	［任継・特退］健康保険被扶養者（削除）異動届	可
任意継続被保険者、特例退職被保険者が死亡したとき			-		─

4.その他の書式

こんなとき	申請書	記入例	No	名　称	コンビニ プリント
健康保険の各種証明書がほしいとき			9	健康保険各種証明書交付依頼書	可
「資格喪失証明書」を交付依頼するとき（総務部宛）		─	63	健康保険資格喪失証明書　交付依頼書	可
自然災害で被災したとき （１）医療費の一部負担金の減額・免除を申請するとき		─	99	健康保険一部負担金等（減額・免除）申請書	─
自然災害で被災したとき （２）一部負担金の還付をうけるとき		─	98	健康保険一部負担金等（療養費）還付申請書	─

5.事業主専用の書式　※以下は事業所の総務部担当者が使用するものです。

こんなとき	申請書	記入例	No	名　称	コンビニ プリント
保険証を回収できなかったとき		─	60	健康保険被保険者回収不能届	─
資格喪失証明書を発行するとき		─	64	資格喪失証明書書式	─
社会保険料納入証明書を依頼するとき		─	─	社会保険料納入証明（申請）書	─
事業主の名称・所在地に変更があったとき		─	66	事業所の事業主名称・所在地変更届	─