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※提出された添付書類は、返却およびコピーを送付することはできませんので、各自コピーをとり保管ください。
シャープ健康保険組合
〒581-8585 大阪府八尾市北亀井町3丁目1番72号
各申請書の手続きに関する電話番号は「お問い合わせ」をご覧ください。
1.健康保険の資格・適用に関する書式
| こんなとき | 申請書 | 記入例 | No | 名 称 | コンビニ プリント |
|---|---|---|---|---|---|
| 新生児を被扶養者にするとき |  |  | 70-A,76,80 | 健康保険被扶養者(認定)異動届（新生児） | 可 |
| 新生児以外を被扶養者にするとき ＊（様式72）扶養申請書類チェックシートをご確認ください | | | 111,70,72,73,74, 75,77,79,80 | 健康保険被扶養者(認定)異動届等（新生児以外） | 可 |
| 被扶養者から外すとき | | | 71 | 健康保険被扶養者(削除)異動届 | 可 |
| 同居の被扶養者が別居するとき | | ─ | 6、74 | 被扶養者の別居に伴う再審査申請書 | 可 |
| 氏名・住所・マイナンバーに変更があったとき ＊任継・特退被保険者は（様式78）で届出ください | | | 5 | 健康保険氏名・住所変更及び記載事項訂正届 | 可 |
| 資格確認書（お持ちの場合）を紛失した または 紛失して退職時に返却できないとき | | | 8 | 資格確認書滅失届 | 可 |
| 退職時に資格確認書（お持ちの場合）を返却するとき | | ─ | 88 | 健康保険の誓約書（退職者） | 可 |
| 資格確認書等の交付・再交付を申請するとき | | | 111-1、113 | 資格確認書（再）交付申請書 | 可 |
| 資格情報のお知らせを再交付したいとき | | ─ | 112 | 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | 可 |
| 限度額適用認定証が必要なとき 【70歳未満】 ＊被保険者が非課税者の場合は（様式51-A）をご覧ください | | | 51 | 健康保険 限度額適用認定申請書 （70歳未満） | 可 |
| 限度額適用認定証が必要なとき【70歳以上】 | | | 52 | 健康保険 限度額適用認定申請書 （70歳以上） | 可 |
| 限度額適用・標準負担額減額認定証が必要なとき ＊被保険者が住民税非課税の場合（マイナンバーカードを利用する場合も申請のみ必要です） | | | 51-A | 健康保険限度額適用 標準負担額減額認定申請書 | 可 |
| 血友病・慢性腎不全で治療を受けることとなったとき | | | 16 | 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | 可 |
| 市区町村の医療費助成内容に変更があったとき | | | 83 | 医療費助成該当届 | 可 |
| 介護保険の適用除外が開始するとき、または終了するとき | | | 17 | 介護保険の適用除外（開始・終了）届 | ─ |
| マイナ保険証利用登録の解除申請書 | | | 114 | マイナ保険証の利用登録の解除をするとき | 可 |
2.給付・請求に関する書式
| こんなとき | 申請書 | 記入例 | No | 名 称 | コンビニ プリント |
|---|---|---|---|---|---|
| 医療費（装具代）を立て替えたとき | | | 38 | 療養費支給申請書 | 可 |
| 海外で受診したとき ※全シートを印刷してください。 ※領収証（原紙）の提出もあわせて必要です。 |  | | 40,41 | 療養費支給申請書（海外用）、 診療内容明細書・領収明細書 | ─ |
| 海外で歯科を受診したときのみ ※「海外で受診したとき」の書類も必要です。 | | ─ | 42 | 歯科診療記録票 | ─ |
| 病気やけがで仕事を休んだとき（ご案内） | | ─ | ─ | 傷病手当金を請求される方へ | 可 |
| 病気やけがで仕事を休んだとき | | | 36 | 傷病手当金申請書 | 可 |
| 病気やけがで仕事を休んだとき （病欠（無休）95日以上の申請をするとき） | | ─ | ─ | 病欠（無休）95日以上の申請をするとき） | ─ |
| 出産のため仕事を休んだとき（女子従業員のみ） | | | 32 | 出産手当金申請書 | 可 |
| 出産したとき（50万円との差額がある場合） | | | 30-1 | 出産一時金等内払金支払依頼書 | 可 |
| 出産したとき（医療機関から提出を求められた場合） | | | 50 | 出産育児一時金等申請書（受取代理用） | 可 |
| 死亡したとき | | | 34 | 埋葬料申請書 | 可 |
| 自動車事故にあったとき（相手がいる事故） | | | 43,44, 45,46 | 第三者の行為による傷病届 | ─ |
| 自動車事故にあったとき（自損事故） | | | 47 | 第三者の行為による傷病届（単独事故） | ─ |
| 自動車事故以外の事故（けんか・食中毒など） | | | 45,46,48 | 第三者の行為による傷病届（交通事故以外） | ─ |
| 健康診査及び人間ドック等健診費用の申請をしたいとき 【40歳以上用】 ※従業員は会社制度をご利用ください | | | 101-A | 健康診査及び人間ドック等健診費用補助金申請書【40歳以上用】 ※従業員は会社制度をご利用ください | 可 |
| 健康診査及び人間ドック等健診費用の申請をしたいとき 【39歳以下被扶養配偶者と任継被保険者用】 | | | 100 | 健康診査及び人間ドック等健診費用補助金申請書【39歳以下被扶養配偶者と任継被保険者用】 | 可 |
| 特定健診結果報告書 | | ─ | 101-C | 特定健診結果報告書 | 可 |
| 特定健診質問票 | | ─ | 101-B | 特定健診質問票（改訂版） | 可 |
| パート先・通院先での健診結果を提出してクオカードを申し込むとき【40歳以上用】 ※申込条件あり | | | ─ | 【40歳以上用】 パート先・通院先健診結果提出同意書 兼 クオカード申請書 | ─ |
3.任意継続被保険者・特例退職被保険者の保険証・適用に関する書式
| こんなとき | 申請書 | 記入例 | No | 名 称 | コンビニ プリント |
|---|---|---|---|---|---|
| 退職後の健康保険について知りたいとき（パンフレット） ※2026年度版を掲載しています | | ─ | ─ | 退職後の健康保険について | ─ |
| 退職後も引き続き加入したいとき | | | 13,14,15 | 任意継続被保険者資格取得申請書等 | 可 |
| 退職後も引き続き加入したいとき(60歳以上で年金受給者) ※2025年10月1日から新規加入を停止しました | ─ | ─ | ─ | 特例退職被保険者資格取得申請書等 | ─ |
| 任意継続）届出事項を変更するとき（氏名・住所・口座） | | | 78-A,14 | [任意継続]届出事項変更届 | 可 |
| 任意継続被保険者の資格を喪失するとき | | | 82 | [任意継続]資格喪失届 | 可 |
| 特例退職）届出事項を変更するとき（氏名・住所・口座） | | | 78-B,11,14 | [特例退職]届出事項変更届 | 可 |
| 特例退職被保険者の資格を喪失するとき | | | 81 | [特例退職]資格喪失届 | 可 |
| 被扶養者からはずすとき（任意継続・特例退職） | | | 71 | 健康保険被扶養者(削除)異動届 | 可 |
| 任意継続被保険者、特例退職被保険者が死亡したとき | | | - | ─ |
4.その他の書式
| こんなとき | 申請書 | 記入例 | No | 名 称 | コンビニ プリント |
|---|---|---|---|---|---|
| 健康保険の各種証明書がほしいとき | | | 9 | 健康保険各種証明書交付依頼書 | 可 |
| 「資格喪失証明書」を交付依頼するとき（総務部宛） | | ─ | 63 | 健康保険資格喪失証明書 交付依頼書 | 可 |
| 自然災害で被災したとき （１）医療費の一部負担金の減額・免除を申請するとき | | ─ | 99 | 健康保険一部負担金等（減額・免除）申請書 | ─ |
| 自然災害で被災したとき （２）一部負担金の還付をうけるとき | | ─ | 98 | 健康保険一部負担金等（療養費）還付申請書 | ─ |
5.事業主専用の書式 ※以下は事業所の総務部担当者が使用するものです。
| こんなとき | 申請書 | 記入例 | No | 名 称 | コンビニ プリント |
|---|---|---|---|---|---|
| 資格確認書を回収できなかったとき | | ─ | 60 | 健康保険被保険者回収不能届 | ─ |
| 資格喪失証明書を発行するとき | | ─ | 64 | 資格喪失証明書書式 | ─ |
| 社会保険料納入証明書を依頼するとき | | ─ | ─ | 社会保険料納入証明（申請）書 | ─ |
| 事業主の名称・所在地に変更があったとき | | ─ | 66 | 事業所の事業主名称・所在地変更届 | ─ |