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シャープ健康保険組合

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申請書ダウンロード

※提出された添付書類は、返却およびコピーを送付することはできませんので、各自コピーをとり保管ください。

シャープ健康保険組合
〒545-0014 大阪市阿倍野区西田辺町1丁目19番20号 シャープ西田辺ビル1F
各申請書の手続きに関する電話番号は「お問い合わせ」をご覧ください。

1.保険証・適用に関する書式

こんなとき申請書記入例No名 称
限度額適用認定証が必要なとき
*「Q&A]・「給付金のしくみ」をご覧ください
健康保険 限度額適用認定申請書(70歳未満)
被扶養者から外すとき(ご一読ください)扶養家族から外れる場合のケース
被扶養者から外すとき健康保険被扶養者(削除)異動届
新生児を被扶養者にするとき健康保険被扶養者(認定)異動届(新生児)
新生児以外を被扶養者にするとき
※申請理由により下記(1)〜(4)も添付ください。
健康保険被扶養者(認定)異動届等(新生児以外)
(1)扶養申請の家族が退職、及び雇用保険の
   受給開始・終了のとき
退職誓約書
(2)扶養申請の家族が退職したとき
   (在職中、雇用保険に加入していなかったとき)
退職証明書
(3)扶養申請の家族に勤労収入のあるとき給与(見込)証明書
(4)扶養申請の家族と別居のとき別居誓約書
    ※扶養認定申請時の添付書類一覧扶養認定申請時の添付書類一覧
同居の被扶養者が別居するとき被扶養者の別居に伴う再審査申請書
健康保険証をなくしたとき健康保険(被保険者証・被扶養者証)再交付申請書
氏名や住所に変更があったとき
(任継・特退被保険者は「様式番号78」で届出ください)
健康保険氏名・住所変更及び記載事項訂正届
市区町村から受ける医療費助成内容に変更があったとき
新生児の個人番号(マイナンバー)を申し出するとき
助成受給者(登録・削除・更新)届出書
血友病・慢性腎不全で治療を受けることとなったとき健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
健康保険証を紛失して返却できないとき健康保険被保険者証滅失届
被保険者が前年度の市区町村民税の非課税者等である場合や長期入院(90日を超えている場合)の軽減を受けるとき健康保険限度額適用 標準負担額減額認定申請書
介護保険の適用除外に該当するとき、または適用除外が非該当となるとき介護保険の適用除外(該当・非該当)届
退職時に健康保険証を返却するとき健康保険の誓約書(退職者)

2.給付・請求に関する書式

こんなとき申請書記入例No名 称
医療費(装具代)を立て替えたとき療養費支給申請書
海外で受診したとき
※全シートを印刷してください。
※領収証(原紙)の提出もあわせて必要です。
療養費支給申請書(海外用)、
診療内容明細書・領収明細書
海外で歯科を受診したときのみ
※「海外で受診したとき」の書類も必要です。
歯科診療記録票
病気やけがで仕事を休んだとき(ご案内)傷病手当金を請求される方へ
病気やけがで仕事を休んだとき傷病手当金請求書
出産のため仕事を休んだとき(女子従業員のみ)出産手当金請求書
出産したとき(42万円との差額がある場合)出産一時金等内払金支払依頼書
出産したとき(医療機関から提出を求められた場合)出産育児一時金等請求書(受取代理用)
出産したとき(出産に支払った費用を前借したい場合)出産費資金貸付申込書
死亡したとき埋葬料請求書
自動車事故にあったとき(相手がいる事故)第三者の行為による傷病届
自動車事故にあったとき(自損事故)第三者の行為による傷病届(単独事故)
自動車事故以外の事故(けんか・食中毒など)第三者の行為による傷病届(交通事故以外)
健康診査及び人間ドック等健診費用の申請をしたいとき
【40歳以上用】
健康診査及び人間ドック等健診費用補助金申請書【40歳以上用】
健康診査及び人間ドック等健診費用の申請をしたいとき
【39歳以下配偶者用】
 ※基準年齢:2018年3月31日時点
健康診査及び人間ドック等健診費用補助金申請書【39歳以下配偶者用】

3.任意継続被保険者・特例退職被保険者の保険証・適用に関する書式

こんなとき申請書記入例No名 称
退職後の健康保険について知りたいとき(パンフレット)
※保険料一覧も掲載しています
退職後の健康保険について(平成29年度)
退職後も引き続き加入したいとき任意継続被保険者資格取得申請書等
退職後も引き続き加入したいとき(60歳以上で年金受給者)特例退職被保険者資格取得申請書等
任意継続)届出事項を変更するとき(氏名・住所・口座)[任]届出事項変更届
任意継続被保険者の資格を喪失するとき[任]資格喪失届 兼 保険料還付請求書
特例退職)届出事項を変更するとき(氏名・住所・口座)[特]届出事項変更届 および 口座振替依頼書
特例退職被保険者の資格を喪失するとき[特]資格喪失届 兼 保険料還付請求書
被扶養者からはずすとき(任意継続・特例退職)[任継・特退]健康保険被扶養者(削除)異動届

4.その他の書式

こんなとき申請書記入例No名 称
健康保険の各種証明書がほしいとき健康保険各種証明書交付依頼書
資格証明書(1日保険証)を交付依頼するとき(総務部宛)健康保険被保険者資格証明書交付依頼書
「資格喪失証明書」を交付依頼するとき(総務部宛)健康保険資格喪失証明書 交付依頼書
自然災害で被災したとき
(1)医療費の一部負担金の減額・免除を申請するとき
健康保険一部負担金等(減額・免除)申請書
自然災害で被災したとき
(2)一部負担金の還付をうけるとき
健康保険一部負担金等(療養費)還付申請書
自然災害で被災したとき
(3)健康保険証を消失したとき
健康保険(被保険者証・被扶養者証)再交付申請書
自然災害で被災したとき
(4)健康保険証を消失して返却できないとき
健康保険被保険者証滅失届

5.事業主専用の書式 ※以下は事業所の総務部担当者が使用するものです。

こんなとき申請書記入例No名 称
保険証を回収できなかったとき健康保険被保険者回収不能届
資格証明書(1日保険証)を発行するとき資格証明書書式
資格喪失証明書を発行するとき資格喪失証明書書式
社会保険料納入証明書を依頼するとき社会保険料納入証明(申請)書
事業主の名称・所在地に変更があったとき事業所の事業主名称・所在地変更届