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シャープ健康保険組合

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限度額適用認定証が必要なとき

入院や外来診療等での窓口負担を軽減することができます。
70歳未満の方で、入院・外来診療中、または入院・外来診療等の予定があり、高額療養費に該当する場合は、「限度額適用認定証」をご利用いただくと、通常であれば、いったん医療機関の窓口で3割の自己負担を支払いますが、「限度額適用認定証」を提示することで、支払いが高額療養費自己負担限度額になります。
※ただし、保険医療対象外の支払いは別途発生します。
70歳以上の方は申請の必要はありません。

注意

退院し、医療機関窓口で支払い済みの方は対象になりません。
病院からの入院手続きで「限度額適用認定証」も交付を受けるように説明を受けることがありますが、必ず必要なものではありません。
窓口支払いを自己負担限度額(※)までに抑えることができる制度ですので、概算金額をご確認の上、交付依頼してください。
(※)自己負担限度額は所得によって決まっています。
標準報酬月額28万円未満(市町村民税非課税者を除く)・・・57,601円以上
標準報酬月額28万円以上53万円未満・・・80,101円以上
標準報酬月額53万円以上83万円未満・・・167,401円以上
標準報酬月額83万円以上・・・252,601円以上
窓口での支払い金額が上記に達しない場合は、適応となりません。

この制度の利用をご希望の方は、
『限度額適用認定証交付依頼書』に必要事項を記入して健保組合へご提出ください。

申請方法の流れ

必要書類
  • 提出先:総務部(退職者の方は直接健康保険組合へ)

【例】総医療費が100万円の場合の高額療養費自己負担額
(標準報酬月額28万円以上53万円未満の人の場合)

80,100+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円
窓口での自己負担が、通常30万円のところ、87,430円で済みます。

ただし、保険医療対象外の支払いは別途発生します。
300,000円-87,430円=212,570円は健保組合が医療機関等に支払います。

適用される条件

1ヵ月ごと(暦月単位)
受診者ごと
1医療機関ごと
入院・通院ごと
診療科(医科・歯科など)ごと
に自己負担限度額を超える支払いが発生する場合のみ適用可能です。

適用されない場合

医療機関等の窓口で「限度額適用認定証」等の提示がない場合
同じ医療機関であっても入院と外来で受診があり、それぞれの窓口負担額が自己負担限度を超えない場合
医療機関での処方せんにより調剤薬局で受診した場合等により、高額療養費に該当される場合については、後日、健保組合より自動計算で高額療養を支給させていただきますので、申請していただく必要はありません。

「限度額適用認定証」の返却について

次の場合は「限度額適用認定証」の返却をお願いします。

有効期限に達したとき
被保険者が資格を喪失したとき
被保険者の記号・番号に変更があったとき
被保険者の所得の変動に伴い、適用区分欄に表示される区分に該当しなくなったとき

医療費の自己負担額について

病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)から25,000円を差し引いた額 (100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が100円未満の場合は不支給)
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

限度額適用認定証に関するQ&A