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シャープ健康保険組合

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立て替え払いをしたとき(医療費・装具代)

療養費(被保険者) 第二家族療養費(被扶養者)

健康保険では、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示して診療を受ける『現物給付』が原則となっていますが、やむを得ない事情で、保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で受診したときなど特別な場合には、健康保険組合へ申請し審査を受けることで、その費用について療養費が支給されます。
具体的には、

・保険診療において医師が治療上必要であると認めた上で、コルセット等の治療用装具(※)を装着した場合

・やむを得ない事情により保険証なしで医療機関にかかった際に、医療費の全額を立て替え払いしたとき

等であり、健康保険組合での審査の結果、必要な場合は、申請額を健康保険で認められている治療および金額に置き換えて給付を行います。

法定給付
  健康保険の給付 自己負担
療養費
(家族療養費)
保険診療相当額の7割
(義務教育就学前は8割)
自己負担3割
(義務教育就学前は2割)

健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

このようなときも療養費が支給されます
健康保険では、保険証の提出にかかわらず、次のような場合も『療養費』が支給されます。
療養費の支給対象事由 給付内容
治療用装具(※)を装着したとき 国で定めた基準額を上限とし、その7割
(小学校入学前は8割、70歳以上の方はこちら
四肢のリンパ浮腫のための弾性着衣
治療用眼鏡・治療用コンタクトレンズ
(小児弱視用・輪部支持型角膜形状異常眼用)
生血の輸血を受けたとき
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき

■海外で受診した費用の請求については「海外で受診したとき」をご確認ください。


※治療用装具とは

・治療上必要不可欠な装具であり、医師の指示のもと、作製された装具であること。

・原因疾患の患部に直接作用し、原因疾患を解消させる目的であること。

・装具作製後、装着について保険医の確認と、その後の継続的で効果検証がされていること。

・症状固定前であること。

また、症状固定後や障害者の方の日常生活のために必要な装具は、治療用装具ではなく、日常補装具となり、健康保険ではなく、市町村の福祉制度の対象となります。
市町村の福祉制度は、装具作製前に申請が必要となりますので、お住まいの市町村へお問い合わせください。

このような装具は健康保険では、治療用と認められません。

日常生活の向上、改善、歩行時など、常に着用し、半永続的に使用するもの
原因疾患の解消目的でなく、症状としての痛みの緩和(除痛)を目的とするもの
手術や処置によって解消状態にある原因疾患の再発予防を目的とするもの
スポーツの際に装着し、患部の保護を目的とするもの
リハビリ目的のもの
症状固定後のもの
美容を目的としたもの

医師や装具業者がすすめる装具であっても、健康保険の治療用装具とは認められない場合があります。

手続き

療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。
※はり・きゅう・あんま・マッサージ療養費の請求はこちらをご覧ください。

必要書類
  • 提出先:総務部(退職者の方は直接健康保険組合へ)

提出日・給付金支払日

各月15日までに健康保険組合に到着した申請書(請求書)については、翌月給与で支払われます。(特例退職の方は、翌月末支払いとなります。)

【注意事項】

①装具代については、該当疾患の治療経過の確認等、種々の情報から総合的な判断を行うため、審査・給付金支払いに、時間を要します。

②申請書類に不備がある場合や、審査(事実確認)に時間を要する場合は、給付金支払いに時間を要します。

※受給条件の発生した日から2年が経過すると、健康保険の給付を受けられなくなります。


医療の内容に応じて下記の書類を添付(いずれも原紙が必要です)
医療の内容 必要な書類
治療用装具 医師の診断書または意見書、領収書、装具の明細がわかるもの、装具作製確認書、写真(メール添付可)
四肢のリンパ浮腫のための弾性着衣 医師の作成指示書、領収書
治療用眼鏡・治療用コンタクトレンズ
(小児弱視用・輪部支持型角膜形状異常眼用)
医師の作成指示書、検査結果(疾病名が記載されているもの)、領収書
生血(輸血)の血液代 輸血証明書、領収書
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)、領収書

*治療用眼鏡の作成指示書は写しでも可
*領収書はレシートでは不可
申請添付書類は返却できません(必要な方は事前にコピーをお取りください)

立て替え払いしたときのQ&A



移送費が認められるとき

給付名称 移送費 家族移送費
対象者 被保険者 被扶養者
給付内容 法定給付 算定基準内の実費
手続き 事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認を得る

■移送費(被扶養者の場合は「家族移送費」)

「移送費」とは、負傷、病気等により移動困難な患者が医師の指示により緊急的な必要性があって、搬送された場合に支給されます。

・医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。

・事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認を受けることが必要です。

・通常の通院費用など、緊急性のない場合は給付対象になりません。

■移送費を受けられる基準

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

1.
移送の目的である療養が保険診療として適切であること
2.
療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
3.
緊急その他やむを得ないこと

■給付内容

もっとも経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額(その額が実費を超えた場合は実費)が「移送費」として支給されます。

■移送費の支給対象となる費用

1.
自動車、電車などを利用したときは、その運賃
2.
医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他身の回り品の運送費用などは認められません。
必要書類
  • 提出先:総務部(退職者の方は直接健康保険組合へ)
  • 領収書(原本)