医療費が高額になるとき

高額療養費

病気にかかったり、長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないことがあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、受診月の約3ヵ月後※に自動的に振込まれます。

※医療機関の事務手続きにより遅れることがあります。

※従業員は給与口座、退職者は指定の口座に振り込まれます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

●高額自己負担限度額（70歳未満）

●給付対象となる医療費は、レセプト1件ごとの自己負担限度額です。
医療機関では、患者が支払った残りの7～8割を健保に請求し、健保ではこの請求単位で、給付金の支払処理をします。このときの請求単位は『レセプト』と呼ばれ、下記の科目別に作成されます。

※１　低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。

※２　市区町村などの公費負担の医療制度（乳幼児・こども・障がい者の医療費助成制度等）を受けている場合は、原則、付加給付は支給されません（公費制度を優先しております）。

レセプト1件（医療機関の請求）の作成単位

1人が1ヵ月（1日～月末）に支払った、
・医療機関別
・医科・歯科別、入院・通院別

25,000円を超える自己負担を支払ったときの具体例

●1ヵ月の入院で、病院支払（保険適用分）が30万円になった場合の健保組合からの給付（還付）金

※付加給付・・・・

自己負担額から高額療養費と最終自己負担25,000円を控除した給付
（100円未満切り捨て）

（＊１）＜＞内はいずれも多数該当（過去1年に3回以上高額療養費を受け、4回目以降の給付に該当）の場合

（＊２）現役並所得者・・・月収28万円以上、年間課税所得145万円以上

• ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
• ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

• 70歳になったとき

25,000円以上支払ったときのＱ＆Ａ

1ヵ月の医療費が、家族も含めて70,000円になりましたが、健保の給付金は45,000円ではありませんでした。1ヵ月1件25,000円とはどのようにとらえるのですか？

医療機関のかかり方によって変わります。『1人1ヵ月1件の最終自己負担が、25,000円』を超えた金額の給付となるため、
例）1.（妻） Ａ病院・・・40,000円　,(子) Bクリニック･･･30,000円の場合、
最終自己負担は、25,000円×2人＝50,000円となり、健保給付金は20,000円です 　例）2.（妻）Ａ病院・・・24,000円　, (長男)Bクリニック･･･19,000円　
（次男）Ｃ医院・・・17,000円（長女） Ｄ病院・・・10,000円　の場合、 いずれも25,000円を超えていないため健保給付金はありません。

入院の際、個室に入り、高額な支払いをしましたが、健保給付金の対象になりますか？

健保給付金の対象となるのは『保険適用の治療』に限られます。したがって、差額ベッド代や、食事代などは各自が負担するべきものであり、健保給付金の対象にはなりません。