ページ内を移動するためのリンクです。

シャープ健康保険組合

文字サイズ変更
標準
大きく
最大
現在表示しているページの位置です。
 

医療費が高額になるとき

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

入院・外来診療ともに事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。
(平成24年4月より、入院の場合のみではなく、外来診療の場合も事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが限度額までで済むようになりました。また、対象となる機関も保険医療機関に加えて、保険薬局や指定訪問看護事業者にも適用されることになりました。)

必要書類
  • 提出先:総務部(退職者の方は直接健康保険組合へ)

高額療養費

病気にかかったり、長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないことがあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、受診月の約3ヵ月後※に自動的に振込まれます。

※医療機関の事務手続きにより遅れることがあります。

※従業員は給与口座、退職者は指定の口座に振り込まれます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

●高額自己負担限度額(平成27年1月以降)

種別 標準報酬月額 この額を超えた額が健保から支払われます
①法定給付
(高額療養費)
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
53万円以上83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
28万円以上53万円未満 080,100円+(医療費-267,000円)×1%
28万円未満 57,600円
低所得者※1 35,400円
②付加給付※2
(付加金)
上位所得者
および
一般所得者
自己負担額-高額療養費-25,000円
を控除した額(100円未満切り捨て)
最終自己負担 約25,000円

●給付対象となる医療費は、レセプト1件ごとの自己負担限度額です。
医療機関では、患者が支払った残りの7~8割を健保に請求し、健保ではこの請求単位で、給付金の支払処理をします。このときの請求単位は『レセプト』と呼ばれ、下記の科目別に作成されます。

※1 低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。

※2 市区町村などの公費負担の医療制度(乳幼児・こども・障がい者の医療費助成制度等)を受けている場合は、原則、付加給付は支給されません(公費制度を優先しております)。


レセプト1件(医療機関の請求)の作成単位
1人が1ヵ月(1日~月末)に支払った、
・医療機関別
・医科・歯科別、入院・通院別
25,000円を超える自己負担を支払ったときの具体例
●1ヵ月の入院で、病院支払(保険適用分)が30万円になった場合の健保組合からの給付(還付)金

●健康保険組合から給付(還付)される金額
標準報酬月額 ①法定給付 ②付加給付
83万円以上 045,820円 229,100円 274,920円
53万円以上83万円未満 128,180円 146,800円 274,980円
28万円以上53万円未満 212,570円 062,400円 274,970円
28万円未満 242,400円 032,600円 275,000円
※付加給付・・・・
自己負担額から高額療養費と最終自己負担25,000円を控除した給付
(100円未満切り捨て)

●高額療養費の計算式
70




標準報酬月額 計算式
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
53万円以上83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
28万円以上53万円未満 080,100円+(医療費-267,000円)×1%
28万円未満 57,600円
低所得者※ 35,400円

70




対象者 計算式
外来(個人ごと) 世帯単位(外来・入院)
上位所得者 44,400円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
*1<44,400円>
一般所得者 12,000円 44,400円

(*1)<>内はいずれも多数該当(過去1年に3回以上高額療養費を受け、4回目以降の給付に該当)の場合

(*2)現役並所得者・・・月収28万円以上、年間課税所得145万円以上

  • ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
  • ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
当組合の付加給付
合算高額療養費
付加金
(本人・家族)
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額(合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)から1件当たり25,000円を差し引いた額(100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が100円未満の場合は不支給)
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

25,000円以上支払ったときのQ&A